:: Comunicación parte de accidente de trabajo.

[ este servicio es exclusivo para nuestros clientes ]

Mediante el siguiente formulario Ud. puede notificar a nuestro departamento de laboral la comunicación accidente de trabajo.
Accidente Laboral
 
INFORMA:Nombre y Cargo :
  
TRABAJADOR:Nombre y Apellidos
 
E-mail
 
Lugar del accidente :
Si el accidente se ha producido en un lugar fuera del centro de trabajo, indicar la situación exacta:
  
Centro habitual de trabajo En otro centro o lugar de trabajo
En desplazamientos durante la jornada laboral Al ir o volver del trabajo. "in itinere"
Marque aquí si ha sido accidente de trabajo
[Rellenar solo si el accidente es fuera del centro de trabajo]
País: Provincia: Municipio:  
Vía pública y número o lugar exacto:
Fecha del accidente :
  
Fecha de la Baja Médica :
  
Día de la semana del accidente :
   hora del accidente: hora de trabajo:
Descripción del Accidente :
 
 
  

Rellene el siguiente cuestionario para indicarnos con la mayor precisión posible los hechos cuando se produjo el accidente :

 
  
¿En que lugar se encontraba la persona accidentada ?
¿En qué proceso de trabajo participaba ?
¿Qué estaba haciendo la persona accidentada ?
¿Qué agente material está asociado con el accidente?
¿Qué hecho anormal que se apartase del proceso habitual de trabajo desencadenó el accidente?
¿Qué agente material esta asociado al desencadenamiento del accidente?
¿Cómo se ha lesionado la persona Accidentada (forma,contacto-modalidad lesión)
Aparato o agente que causo la lesión.

Marque si el accidente ha afectado a más de un trabajador
Marque si hubo testigos
Datos testigos
Descripción de la lesión :
  
Grado de la lesión :
  
Médico que efectúa la asistencia :
   Indicar el Tipo de asistencia: Hospitalaria Ambulatoria
En caso de hospitalización, indicar el establecimiento :
  
    Marque aquí si desea recibir una copia en su correo electrónico.
Escriba 123 para ENVIAR :
 
 
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